附件3：“天山英才”培养计划教育教学名师培养项目申报表（中小学校）.docx

附件 2 “天山英才”培养计划教育教学名师培养项目申报表（中小学校、幼儿园、特殊教育学校）申报人姓名申报项目名称任教学科、学段推荐学校（盖章）所在地州市填表时间 2023 年月新疆维吾尔自治区教育厅制 — 10 — 日 — 11 — 填表说明 1. 本表供“天山英才”培养计划教育教学名师培养项目申报人使用。 2. 本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。 3. 申报人所填内容，由所在学校负责审核。 4. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是 2023 年 5 月 1 日。 — 12 — 一、基本情况姓名出生日期政治面貌民 □居民身份证身份证件类型身份证件号码别族 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明学历学位性 台湾居民来往大陆通行证授予单位 护照授予时间职业资格证书（获取时间）从事中小学教育教学工作累计年限现任专业技术职务（晋升时间）现任行政职务（任命时间）移动电话电子邮箱联系地址奖励名称奖励等级颁奖单位获奖时间本人排名项目名称项目来源经费（万元）起止时间本人排名何时何地受何奖励承担重要教改项目情况（ 2017 年以来） — 13 — 论文题目、专著名称/教材名称时间期刊名称、卷次/出版社本人排名主要教学改革与研究论文、论著及主编教材情况（2017 年以来）近 10 年主要教学工作经历起止时间所从事教学专业领域及岗位工作单位 — 14 — 年教学时数二、师德表现情况思（限填 500 字）想政治与师德师风表现简况（限填 300 字）学生评价情况 — 15 — 三、教学工作情况 1. 主讲中小学课程情况（2017 年以来）授课年级课程名称授课生起止时间教学考周课时数与班级总课时数总数核结果 2. 同时承担的其他课程情况（2017 年以来）授课年级课程名称授课生起止时间教学考周课时数与班级总数 — 16 — 总课时数核结果 3. 其他教学环节（含班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导、课后服务等。校领导还需填写办学治校、教育理念、教育改革实践等职责内容。限填 400 字） 4. 课程研发、教学方式方法改革（限填 400 字） 5.指导、培养青年教师，团队和教学梯队建设情况 — 17 — （限填 400 字）四、项目设计论证对标“六个一”的培养任务，填写对拟开展项目的研究思路、实施方法、预期目标等，限 3000 字。 — 18 — 1.选题依据：项目的应用价值、现状分析（不少于 800 字） 2.研究内容：研究目标、研究内容和拟解决的教学中的关键问题（不少于 800 字） — 19 — 3.实施方法：项目实施的方式方法、具体实施方案(含年度进展情况及实施计划)及可行性分析（不少于 800 字） — 20 — — 21 — 4.预期成果：项目成果形式、使用去向及预期社会效益等（预期成果至少包含校级以上教学成果奖、校级以上教学比赛获奖、教材、专著、论文集、优质课程建设成果、教学改革研究报告、名师（名校长）工作室建设成果、教学团队建设成果中的六项）使用去向及序号成果名称成果形式成果等级完成时间预期社会效益 — 22 — 专业技术姓名学历出生年月在项目中的工作单位职称团队成员 — 23 — 学位分工五、申请经费预算 1.项目经费预算表三年申请总经费：预算科目总预算数 ⑴ ⑵ 一、预算来源合计（一）自治区财政拨款（二）自筹经费 1.其他财政拨款（1）国家部委拨款（2）地州市财政拨款（3）主管部门配套 2.承担单位自有货币资金 3.从银行获得的贷款 4.其他资金 — 24 — 万元（保留两位小数）其中：自治区财政拨款 ⑶ 备注 ⑷ 二、支出预算合计（一）直接费用 1.设备费其中：购置设备费 2.业务费 3.劳务费（二）间接费用（三）个人生活补助 2.年度经费预算年度支出明细金额（元） 2023 2024 — 25 — 计算根据及理由 2025 — 26 — 六、培养、推荐意见学校今后 3 年对推荐人选的培养支持计划申报学校承诺校长（签章）（公章）年月日在 3 年培养期及期满后，支持培养对象在教学改革、工作室建设、教学团队等方面给予全面支持，发挥引领示范作县级教育用。行政部门意见（公章）年月日地州市教育行政部门意见（公章）年 — 27 — 月日