附件3：个人健康情况承诺书x.doc

附件 3 个人健康状况承诺书 姓名 性别 单位 身份证号 个人手机 家庭住址 健 康 状 况 信 息 个 人 承 诺 本人赛前 21 天内是否有中、高风险地区旅居史 或赛前 28 天是否有境外（澳门除外）旅居史。 是□ 否□ 本人赛前 14 天内是否有江苏省外旅居史。 是□ 否□ 本人赛前 14 天内是否接触新冠肺炎确诊病例、 疑似病例或无症状感染者。 是□ 否□ 本人近期是否出现发热、乏力、干咳、呼吸困 难等症状。 是□ 否□ 本人在此郑重承诺：填报、提交和现场出示的所有信息（证明） 均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责 任，接受相应处理。在竞赛期间严格遵守疫情防控纪律，服从现场 工作人员管理及疫情防控工作安排。 本人签名： 2021 年 苏康码： 苏康码 行程码 行程码： 月 日