济南大学分散实习申请表.doc

济南大学分散实习申请表 学生 姓名 性别 联系 电话 班级 申请分散实习 的原因 认识实习 金工、电子实习 省 生产实习 实习 地点 实习性质 毕业实习 市 单位全称： 教育实习 接收单位指导教师 姓 名 职 称 联系电话 实习起止时间 实 习 进 度 安 排 时 间 应完成的实习内容 校内指导教师意见 校内指导教师 签字： 校外实习指导 教师指导的主 要内容 学生实习 详细住址 1 分散实习学生安全协议： 1、在往返学校与实习地途中，学生本人自负一切安全责任。 2、学生与实习单位签定相应的安全协议。学生必须遵守实习单位的一切规章制度和安 全条例。若在此期间出现安全责任事故，由实习单位与学生根据签定的安全协议协商解决。 3、学生接收实习单位的安全教育与管理。 学生签字： 分散实习接收单位意见：（包括是否同意分散实习学生安全协议） 领导签字： 公章： 年 月 日 主管院长签字： 公章： 年 月 日 学生所在学院意见： 注：申请表原件留存教学办，学生本人、接收单位可存复印件。 2