西藏自治区政府采购履约验收书（服务类）.docx

西藏自治区政府采购履约验收书（服务类） 采购单位 项目名称 合同名称 供应商 项目及合同编号 合同金额 分期验收 是□√ 否□ 共分 2 期，此为第 1 期验收 分期情况 □自行简易验收 验收时间 年 月 日 验收地点 验收组织形式 √□验收小组验收 人员、设备 服务质量 合同履约时间、 服务进度 安全标准 服务承诺实现 配备情况 地点、方式 验收内容 合 格□√ 不合格□ 按 时□√ 合 格□√ 合 格□√ 不按时□ 不合格□ 不合格□ 合 格□√ 不合格□ 合 格□√ 不合格□ 专业检测机构情况说明 存在问题和改进意见 最终结论 合 格□√ 不合格□ 验收小组成员签字 采购代理机构意见 采购单位意见 项目已完成 100%，经我单位验收小组详细验收，验收合格。同意按合 同约定拨付合同总价的 90%，即***万元（大写：*****）。 经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 验收日期： 年 月 日 年 月 日 供应商确认： （单位公章或授权代表签字） 说明：1．该表为服务类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。2．“采购代理机构意见”一栏，履约验收工作由采购人自行组织的，无需 填写内容和加盖公章。3．服务类政府采购项目根据合同约定提供阶段考核意见和验收标准。4．红色部分可按照合同内容进行修改。