附件4：国家励志奖学金申请表（一式两份）.doc

普通本科高校、高等职业学校国家励志奖学金申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治 面貌 入学时间 身份证号码 大学 照片 联系电话 学院 系 班 曾获何种奖励 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 A、城镇 家庭月总收入 B、农村 人均月收入 家庭住址 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 学习成绩 申请理由 申请人签名： 院系审核意见： （公章） 日 年 月 日 学校审核意见： 年 月 1 （公章） 年 月 日