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项目编号: ______________________(受理单位填写) 湖北省创业投资引导基金 阶段参股项目申请书 申请单位:__________________(公章) 地 址:__________________ 负 责 人:__________________ 联 系 人:__________________ 联系电话:__________________ 电子邮箱:__________________ 填报时间: 年 月 日 填写说明 1. 申请单位应按照《湖北省创业投资引导基金管理暂 行办法》(鄂政办发[2011]107 号)以及相关规定认真填写本 报告,打印后连同材料清单里的其它材料(A4 规格)一起装 订成册,一式 10 份,加盖申请机构公章(骑缝章),同时提 供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料 清单所列顺序进行装订。 2. 申请主体为:(1)创投基金管理机构(有限合伙制 基金);(2)创业投资基金(公司制基金);(3)若基金管 理机构和基金都尚未设立,或者基金及基金管理机构皆为有 限合伙制,由基金的主要发起人提出申请。 3. 申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格。 承诺函 我单位郑重承诺,此次为申请与湖北省创业投资引导基 金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《湖北 省创业投资引导基金管理暂行办法》(鄂政办发[2011]107 号)及国家有关法律、法规严禁发生的行为,本单位将承担 由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位(签章): 申请时间:年月日 湖北省创业投资引导基金参股子基金申请表 申报单位名称 机构代码 创业投资管理企业□ 创业投资企业□ 法定代表人 联系电话 申请参股基金名称 子基金 注册时间 子基金 注册地址 管理公司名称 管理公司 注册资金(万元) 募资规模 (万元) 申请单位 出资额(万元) 申请引导基金 出资额(万元) 募资计划 完成时间 申请引导基金类别 实验室成果转化基金□ 国家基金配套出资□ 申报单位投资科技 成果转化项目金额 万元 天使投资基金□ 新设子基金□ 科技成果转化 项目立项文号 申报单位投资省级以上孵化器内的初创企业情况 企业名称 所在孵化器 企业成立时间 … 申报单位投资成果转化项目情况 投资时间 投资金额 企业名称 转化单位 成果名称 投资时间 投资金额 … 股东(合伙人) 认缴额 (万元) 1.主发起人 募资结构 2.管理公司 3.其他股东 …… 核心人员 1. 管理团队 2. 3. …… 1. 2. 管理团队投资案例 (至少 3 个) 3. …… 职务(职称) 认缴比例 (%) 主要投资领域: 节能环保□ 新一代信息技术□ 高端装备制造□ 新能源汽车□ 生物□ 新能源□ 新材料□ 文化创意□ 其他_______________ 参股子基金 投资策略 投资阶段及比例:初创期(%)早中期(%)其他(%) 投资地域及比例:省内(%)省外(%) 企业名称 1. 2. 预投项目储备 3. 4. …… 投资增值服务 收益分配 及管理费原则 其他需说明的情况 所属领域 拟投资额 申请单位:(公章) 年月日 湖北省创业投资引导基金 参股子基金合作方案 (应包含但不限于以下内容) 一、基金概况 1.基金名称 基金应为创业投资基金,名称中一般应包含“创业投资” 字样。 2.注册地址 基金应在湖北省内注册。 3. 组织形式 公司制或有限合伙制。 4.基金规模 注册资本或认缴资本不少于 1 亿元。基金可采用分期出 资方式,应承诺在 2 年内全部到位,首期出资应不少于基金 规模的 30%。 5.基金存续期 原则上 5 年(最长不超过 7 年)。需列明投资期、回收 期、延长期时间。 6.引导基金参股方式 一般采用新发起设立或增资方式参股。引导基金的参股 比例原则上不超过创业投资企业实收资本 (或出资额) 的 20%, 且不能成为第一大股东。引导基金不参与参股企业的日常经 营和管理,但对参股企业的投资情况拥有监督权。参股基金 应明确至少一名出资人(非管理公司或 GP)作为基金主发起 人,基金协议(章程)应明确主发起人不得先于引导基金退 出。引导基金参股的创业投资企业如未按约定投资,引导基 金有权按约定条款退出。基金出资人应全部同意引导基金入 股并同意相应修改基金章程(或合伙协议)。 7.基金出资人 7.1 基金出资人在向引导基金提出申请时可为意向出资 人,出资结构、出资人资质等符合相关法律法规要求即可。 7.2 引导基金管理中心在提交引导基金理事会决策前, 出资人结构应已确定并全部落实,资金已到位的需出具资金 到位证明,资金未到位需出具出资承诺函。 出资人为企业的,需提交批准出资的董事会或股东会 (合伙人会议)决议,并附全部董事或股东的签章及企业营 业执照复印件、由具有相应资质的会计师事务所出具的最近 一年的财务审计报告。 出资人为自然人的,应提交大于在基金中承诺出资额的 财产或资金实力说明,包括但不限于现金、银行存款、股票 等容易变现的资产证明文件。 出资人为地方政府基金的,应提交基金决策单位或当地 政府同意出资的文件。 8.基金资金托管 基金原则上采用招标方式,在中国境内选择一家具有相 应资质的商业银行开立托管账户,并由基金、基金管理机构 与托管银行三方签订托管协议,托管协议需引导基金管理中 心备案审核。 9.基金管理费 基金管理费一般不超过基金实缴资本扣除已回收项目 投资本金余额的 2%。 10. 业绩分成与亏损承担 基金采取“先回本后分利”的原则,基金出资人收回实 缴出资后,原则上将基金投资净收益按照 2:8 的比例在基金 管理机构和出资人之间分配。 基金清算出现亏损时,首先由基金管理机构以其对基金 的出资额承担亏损,剩余部分由基金其他合伙人以出资额为 限按照各自出资比例承担。 二、投资策略 1.基金投资领域 基金注册(实缴)资本的 60%以上应集中投资战略性新 兴产业(或按照基金性质投资于专业领域)和科技型中小企 业。 2.基金投资阶段 基金重点投向初创期、早中期的创新型企业,投资此类 企业的资金比例不低于基金注册资本或承诺出资额的 60%。 其中,初创期企业是指:成立时间不超过 5 年,职工人 数不超过 300 人,直接从事研究开发的科研人员占职工总数 的 20%以上,资产总额不超过 3000 万元,年销售额或营业额 不超过 3000 万元。 早中期企业是指:职工人数不超过 500 人,资产总额不 超过 2 亿元,年销售额或营业额不超过 2 亿元。 3.基金投资地域 投资湖北省内企业的资金总规模不得少于注册资本或 承诺出资额的 60%。 4. 基金投资限制 基金不得用于从事贷款或股票、期货、房地产、基金、 企业债券、金融衍生品等投资,不得用于赞助、捐赠等支出, 以及法律法规禁止从事的其他业务。基金对于单个企业的累 计投资不得超过基金总资产的 20%。 四、基金管理 1.基金管理机构 基金管理机构应对基金认缴出资,出资比例不低于基金 规模的 1%。管理机构应在湖北省内注册,有固定营业场所和 配套软硬件设施,管理团队稳定,具备资金募集能力,投资 管理和风控制度健全,有规范的项目遴选机制和投资决策机 制,管理业绩良好,能够为被投资企业提供创业辅导、管理 咨询等增值服务。 2.投资决策委员会 基金投资决策委员会的组成人员应为单数,一般 5-9 人。 涉及关联交易的事项,必须经投委会非关联委员一致表决通 过后方为有效决议;若投委会全体委员均为关联方,则该项 关联交易须经持有合伙企业财产份额三分之二以上的合伙 人表决通过后方为有效决议。 五、管理团队成员 基金管理团队至少包括 3 名具备 2 年以上创业投资或基 金管理工作经验的专职高级管理人员,且承诺在基金投资期 内专注于基金管理;至少有对 3 个以上创业企业投资的成功 案例。主要管理人员如有兼职人员,需提交该成员所在单位 提供的同意兼职证明。需提供主要管理人员简历、管理各类 基金情况、主要项目投资案例及参与程度,并提供主要管理 人员之间的合作经历。 六、储备项目情况 拟投资项目储备情况介绍,了解深度、项目成熟度判断、 拟投资金额及占比等。 (以上内容仅用申请湖北省创业投资引导基金,未经申 请单位许可,不得用于商业用途) 相关附件及需出具的承诺函或说明书 1. 申请机构基本情况及有效期内的证明文件 1.1 营业执照 1.2 工商登记证明 1.3 政府批文(如有) 1.4 委托管理协议 1.5 章程(合伙人协议) 1.6 法人代表身份证明 1.7 投资决策机制制度文件 1.8 激励约束和风险控制机制等内部制度文件 2.申请机构财务管理制度,成立满一年的需提供审计机构出 具的最近一期审计报告 3.基金管理机构所管理的或者所受托管理的股权投资基金 的资金规模证明文件 4.出具投资湖北省内企业的资金总规模不得少于注册资 本的 60%,投资战略性新兴产业(或按照基金性质投资于专 业领域)和科技型中小企业的资金规模不得少于注册资本的 60%,投资于种子期、初创期、早中期投资对象的资金规模 不得少于注册资本的 60%的承诺函 5.出资人出具的出资承诺函(如分期到位,应承诺首期出资 比例不低于 30%,以及其余资金具体到位时间) 6.承诺管理参股基金后,在申报基金完成 70%投资前不募集 或接受新的委托管理其他股权投资基金 7.申报单位投资省级以上孵化器内初创企业的相关证明材 料(银行划款证明材料,被投企业营业执照,投资后被投企业工商 变更通知书等) 其他材料

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