中南林业科技大学家庭经济困难学生认定申请表.docx

中南林业科技大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 姓 专业： 名 性别 身份证号 年级： 学生基本信息 出生 民族 年月 籍贯 本人联系 电 话 班级： 健康 状况 家庭人口(含共同生活并 履行赡养义务的祖辈) 家长联系电话 农村建档立卡 □是□否 农村低保学生 □是□否 城市低保学生 □是□否 残疾学生 □是□否 孤儿 □是□否 事实无人抚养儿童 □是□否 残疾人子女 □是□否 建档立卡困 难职工子女 □是□否 烈士子女 □是□否 农村特困救助供养学生 □是□否 城市特困供养学生 □是□否 家庭基本信息 家庭常驻通讯地址及邮编 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入 健康状况 （万元） 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入情况 家庭人均年收入 元。 □无 □有 住房 家庭资产情况 小轿车 其他投资 情 况 住房一 地址： 住房二 地址： 住房三及以上 地址： □无 □有 品牌型号 购买时间 持有股票 □无 □有 情况描述： 持有债券 □无 □有 情况描述： 购买商业门面 □无 □有 情况描述： 开办企业 □无 □有 情况描述： －1－ 等经济实体 家庭遭受自然灾害情况 □是□否，情况描述： 家庭遭受突发意外情况 □是□否，情况描述： 家庭欠债情况 □是□否，情况描述： 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况 □是□否，情况描述： 家庭成员患病及治疗情况 □是□否，情况描述： 上一学段获取学生资助情况 资助项目 资助金额 获取资助时间（年月） 本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经 济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。 诚信承诺 学生签字： 监护人签字： 年 月 日 民主评议小组负责人签字： 年 月 日 单位公章： 年 月 日 民主评议意见 学院认定意见 注： 如申请人为特殊群体，需提供相关支撑材料。 －2－