附件4：健康状况排查承诺书x.doc

附件 4 健康状况排查承诺书 单位名称 健 康 已排查参赛人员、工作人员等（含领队、驾驶 员、服务人员等所有进入比赛现场人员，下 同），赛前 21 天内没有国内中高风险地区旅 居史或赛前 28 天境外（澳门除外）旅居史。 是□ 否□ 已排查参赛人员、工作人员等，赛前 14 天内 没有密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例或 无症状感染者。 是□ 否□ 已排查参赛人员、工作人员等，没有发热或咳 嗽等呼吸道症状。 是□ 否□ 月 日 状 况 信 息 单 位 盖 章 2021 年 —1—