附件3：B类-中国科学院特别交流计划申请书.doc

项目编号 （国际合作局填写） 中 国 科 学 院 特别交流计划申请书 ( B 类 ) 项 目 名 称: 申 请 单 位: 外 方 合 作 机 构: 中国科学院国际合作局 二○二二年制 填 表 说 明 1、 请用电脑填写，所填内容力求准确翔实。外来语请同时用原文和中文表达，首次出 现的简称／缩略语，须注明全称； 2、 填写内容较长时，建议用小四号仿宋体； 3、 请附项目主要成员简历。 4、 中外方合作团队如有多个，可另附表格填写。 2 项 目 名 称 ( 中 / 外 文 ): 申 请 单 位 申 请 单 位: 联 系 电 人: 话: 传 真： 电 子 邮 件: 邮编: 通 讯 地 址: （申请团队科研水平和国际合作组织能力等） 申 请 单 位 意 见 单位负责人（签字） 单位（公章） 年 申请人（签字） 年 月 月 日 日 1 外方合作机构（中/ 外文） 外 方 合 合作负责人（外文） 作 机 电话 构 电子邮件 ① 传真 通讯地址 外 方 合 作 机 构 ② 外方合作机构（中/ 外文） 合作负责人（外文） 电话 传真 电子邮件 通讯地址 外方合作机构（中/ 外文） 外 方 合 合作负责人（外文） 作 电话 机 构 电子邮件 ③ 传真 通讯地址 2 姓名、出生年、职务/职称、工作部门、项目中的分工： 中 方 团 队 人 员 情 况 ① 外 方 合 作 机 构 、 团 队 及 人 员 情 况 ① 3 姓名、出生年、职务/职称、工作部门、项目中的分工： 中 方 团 队 人 员 情 况 ② 外 方 合 作 机 构 、 团 队 及 人 员 情 况 ② 4 详细描述中外方不同团队之间的分工、合作情况 中 外 方 团 队 分 工 及 合 作 情 况 5 项目背景与研究意义： 合作内容、前期合作基础与中外方研究水平（该项目是否有除特别交流计划之外的经费来源，如 有，请注明）: 6 项目预期收益及外方贡献 详细交流计划及重点任务完成时间节点 （请详细列出双方交流人员姓名、访问时间期限、所执行的任务） 7 请列出与外方合作机构所签协议名称、签字时间和签署人姓名，并在此申请书后附该协议复印件 此项目合作内容及形式是否符合国际法以及各所在国国内法律及相关政策？ （如有此问题，将采取何种措施解决，请详细说明） 8