4其他系列-江苏省高等学校其他系列专业技术职务任职资格评审表.doc

专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名_________________________ 单 位_________________________ 申报评审 专 业（学科）______________________ 拟评审专业 技 术 资 格_______________________ 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报________________系列_________________专业（学科） ___________________资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内 容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相 关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填表说明 1. 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2. 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。 表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 姓 名 况 性别 参加工 身份证 作年月 号 码 取得本行业（专业）准入资 格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 位 工作及年限 出生年月 学 校 . 执业 类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学习专业 学 制 学 历 学位 毕（肄、结）业 年 月 （ 从 学 高 历 中 情 学 校 况 填 写 ） 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 奖 惩 情 况 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 一 1 一 授奖部门 继 续 教 育 情 况 ( 国内外培训、进修或考察情况) 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 一 2 一 科 目 成 绩 合格证号 工 作 经 历 （专业技术工作经历） 起 止 时 间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 一 3一 任 何 职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 一 4 一 本人起何作用 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译） 、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 一 5 一 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 一 6 一 本人签名：_____________ 年 一 7 一 月 日 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年 份 受聘专业技术职务(岗位) 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 一 8 一 考核等次 考核单位 备 注 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单 位 单 或 位 人 事 核 实 档 情 案 况 管 理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期 日 期 组 织 意 见 市 、 厅 （ 局 意 ） 人 事 职 称 见 部 门 县 市 、 主 区 职 管 称 部 部 门 门 意 或 见 盖章 年 月 负责人签字： 日 盖章 年 9 月 日 评审、登记备案情况 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专 评 业 议 （ 学 组 意 科 ） 见 评审组组长签字： 应到人数 年 实到人数 赞成票 经评审，该同志 评 反对票 具备 月 日 弃权票 专业（学科） 评 审 委 资格。 审 意 员 会 见 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 年 月 日 省 主 、 管 市 、 部 县 门 或 登 相 记 应 备 职 案 称 情 况 盖章 备 注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 10