附件2：市重点实验室申请表、可行性研究报告编制提纲.doc

附件 2： 大连市重点实验室 认定申请表 实验室名称： 依 托 单 位： 大连工业大学 归 口 部 门： 大连工业大学 申 报 时 间： 大连市科学技术局 2021 年制 1 （盖章） 一、申请表 （一）基本情况 实验室名称 研究领域 组建方式 ①独立组建 ②联合共建 依托单位 大连工业大学 合作单位 依托单位性质 ①高等院校 实验室地址 ②企业法人 ③研究院所 邮编 116034 ④民办非企业单位 依托单位负责人 芮小苗 职务/职称 校长/教授 联系电话 0411-86322228 手机 —— 联系人 刘海华 e-mail kjc@dlpu.edu.cn 联系电话 0411-86323287 手机 15940821031 依托 同意申报。 单位 （盖章） 意见 年 月 日 归口 同意申报。 部门 （盖章） 意见 年 2 月 日 （二）依托单位近 2 年承担课题及自主研发活动情况 研究开发费用 序号 项目名称 项目来源 （万元） （此栏请自行增添） （三）依托单位近 3 年经济情况（企业填写） 产品销售收入 年增长率 净利润 研究开发费用 研究开发费用占 年度 （万元） (%) （万元） (万元) 销售收入比例(%) ／ ／ ／ （四）实验室科研条件情况 1. 科研用房面积（平方米）： 2. 科研设备清单 原值 序号 名称 数量 （万元） 3 小计 合计（万元） 3. 人员情况 实验室科研团队人数 其中：具有硕士以上学位或高级职称人数 具有硕士以上学位或高级职称人员占科研人员比例（%） 学科带头人和科研人员名单 序号 姓名 专业 学历 职称 （此栏请自行增添） （五）实验室近 3 年科技成果情况 1. 知识产权情况 序号 专利类别 专利号 授权公告日 （此栏请自行增添） 4 专利名称 工作岗位 2. 科技奖项情况 序号 奖项类别 名称 （此栏请自行增添） 3.代表性论文 是否被 所有作者 影响 SCI、EI、 因子 年份、卷期 序号 论文题目 （通讯作者请 期刊名称 SSCI、 及页码 CSSCI 收 标注*） 录 （此栏请自行增添） （六）实验室上一年对外服务情况 成交额 序号 合同名称 委托单位 （万元） （此栏请自行增添） 5 附件 2： 大连市重点实验室 可行性研究报告编制提纲 （一）依托单位概况 1. 依托单位简介 2. 依托单位研发活动及经营情况 3. 依托单位技术优势情况 4. 科技成果情况 （二）实验室情况 1. 实验室技术优势（包括国内外尤其是本市技术现状，实验室研 究方向和主要研究内容设置情况等内容） 2. 负责人和科研团队情况 3. 研发条件和设备 4. 近 3 年科技成果及上一年对外服务情况 4. 组织结构、管理体制及运行机制 （三）实验室发展规划 1. 建设进度安排与资金设备投入 2. 科技创新计划 3. 人才引进与培育 4. 成果等 6 5、对本市创新能力提升的贡献 （四）主要附件列表（包括但不只限于） 1. 营业执照、组织机构代码证复印件。 2、企业上年度财务审计报告及财务报表（需体现研究开发费用及 占年销售收入比例信息）。 3. 近 2 年承担课题证明材料 4. 近 2 年科研成果证明材料。 5. 科研用房证明材料。 6. 规模以上企业《企业研发项目情况》、《企业研发活动及相关 情况》统计报表。 7、其他材料 7