井冈山大学学生出国（境）交流学习申请表.doc

井冈山大学学生出国（境）交流学习申请表 编号：NO. 姓名 出生 年月日 性别 学号 户口所在地 照 片 学院及专业 身份证号 个人 信息 平均学分绩 外语水平 E-Mail 联系电话 家庭住址及电话 护照号码 护照有效期 教育 经历 学校名称 起止时间 工作单位及职务 联系电话 高 中 本科 研究生 国家级： 省级： 获奖 情况 校级： 院级： 姓 名 家庭 信息 父亲： 母亲： 申请交流学校名称 申请交流时间 申请专业名称 我校应修课程 学 习 计 划 课程名称 交流院校相应课程 学分 学时 课程名称 学分 学时 本人声明 本人未参加过任何非法组织，不参与任何损害中国国家利益的活动。我保证，所提供的 的以上信息均属实。 本人签名： 年 月 日 是否有学校处分记录：□没有 □有 请对该生的政治表现作出评价： 学院审核 意 见 班主任签名： 年 月 日 负责人签字/盖章： 日期： （对拟参加出国留学项目学生心理健康方面进行考察，并明确是否合格） 心理健康教育中心 意见 教务处 意 见 国际合作与交流处 （港澳台事务办公室） 意 见 负责人签字/盖章： 日期： 负责人签字/盖章： 日期： 负责人签字/盖章： 日期： 备注：请正反面打印，否则无效。红色部分由国交处统一办理，无须学生办理。 井冈山大学国际合作与交流处（港澳台事务办公室）制表