附件四：项目报名表.doc

2018 寒假剑桥学术发展课程 报名选拔表 本人承诺： 1、本人在申请前已经知悉该课程安排和本校课程安排，并确认时间并无冲突； 2、如选拔通过，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询，接受形式如下（请用√勾选）： □ 愿意接受以后申请者 email 咨询； □ 愿意通过经验交流会将自己体会分享给以后申请者； □ 其他建议形式如： ； 3、若选拔通过，不会中途放弃； 4、以下提供的信息真实无误。 学生签名： 年 月 日 第一部分：个人信息 从何处得知课程 课程类别 课程时段 □学校通知 □朋友推荐 □课程微信公众号 □微信朋友圈 □课程官方微博 □课程人人网公共主页 □广告链接 □其它（请注明） □ 人文社科课程方向 □ 财经商科课程方向 □ 理工科课程方向 人文社科课程方向：2018 年 01 月 25 日-2018 年 02 月 08 日 财经商科课程方向：2018 年 01 月 26 日-2018 年 02 月 09 日 理工科课程方向：2018 年 01 月 28 日-2018 年 02 月 11 日 姓名中文 生日 （yyyy/mm/dd） 姓名拼音 性别 手机 EMAIL 专业 违规、违纪记录 大学期间海外交流经历 及有无中途放弃交流项目情况 （如有，请详细说明说明） 英语 水平 1、CET4： 2、CET6： 4、GRE： 5、其他考试及成绩： 其他语种及成绩： 3、TOEFL/IELTS： 社会 活动 以及 获奖 情况 （简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页） 申请 原因 后附 材料 （勾选） □ 获奖证书复印件 □ 外语能力证明（若有） □ 其他： * 隐私保护： 项目组严格保障学员隐私权，对学员的个人信息保密，未经学员同意不得向他人或者第 三方泄露。 第二部分：致学生、家长及担保人告知书 告知内容 下方签署姓名者表示本部分所列内容被认同； 1、交流学生必须购买交流期间的海外保险（需含基本医疗险与意外险） ； 2、交流学生由于非项目办公室疏忽造成的意外事故，战争，自然灾害，疾病，瘟疫， 恐怖袭击或当地政府限令及规章制度等遭受伤害，死亡，损失时，不追究本项目以及 国外任何对此项目负责的学校的责任； 3、由于参与学生个人不当行为，过失或者疏忽招致的欠款或债务，其中包括由此引 起的必要律师及法庭费用，将由该学生或其家长全额自行承担； 4、当交流学生在交流项目中遇医疗紧急事故时，授予项目办公室及带队负责人寻找 必要的医疗场所或药物治疗的权利，并不追究项目办公室或带队负责人对于此行为的 责任，并在该交流项目结束时偿还所有由此产生的直接相关费用； 5、交流学生自行承担在单独旅行中或其他个人活动中的安全等全部责任； 6、由于交流学生没有按照规定时间完成项目的申请或提交所需材料，由学生本人承 担包含但不限于无法继续参加此交流项目等风险； 7、当交流学生由于各种原因在录取名单确认后退出本课程时，需支付交流学校的床 位预定等交流学校要求支付的费用； 8、交流学生需遵守学籍所在高校关于国外交流相关规定； 9、当任何分歧产生时，根据中国法律规章制度正确执行该告知书。 为了参与该课程，你必须阅读并同意该告知书中的所有要求，你有让自己明白你所选 择的课程及其安排的义务： 学生 确认 我已经仔细阅读并同意上述学生/家长告知书的所有条款。 学生签名： 年 月 日 我是该交流学生的家长及担保人，我已经仔细阅读并同意该告知书的所有条款。 家长签名： 年 月 日 家长及 担保人 确认 家长地址： 家长手机及座机号码： 家长 email（如没有，则不必提供）： 备注： 1、通过选拔的学员将会收到来自项目的正式录取通知，以及缴费指导、签证申请指导、以 及行前须知等细节。名额有限，学员需在收到录取通知后 7 个工作日内完成缴费，以确保参 与的席位。 编号：2018 第（ ）号