公路工程施工企业资质清理（复查）申报表.doc

附件 2： 公路工程施工企业资质清理(复查) 申请表 企业名称： 填表日期： 年 月 日 四川省建设厅 制 四川省交通厅 —1— 填 表 说 明 一、本表用于公路工程施工企业用于资质清理(复查)申报。 二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹 要工整，不得涂改。 三、本表由施工企如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数 外，其余均为整数。 五、本表中带口的位置用√选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4(210X297mm)型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执 照、原资质证书正副本、安全生产许可证正副本、企业章程，法 定代表人、技术负责人、项目经理资料、财务及统计资料、代表 性工程的合同及质量验收”的顺序按一册装订。 —2— 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业 此次填报的《公路工程施工企业资质清理(复查)申请表》及附件材料的全部 数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假 的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企 业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企业基本情况 企 业 名 称 企业注册地址 邮政编码 企业详细地址 邮政编码 营业执照注册号 企 业 类 型 建立时间 联 系 电 话 传 企 业 网 址 电子信箱 真 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 理 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 业 经 发生重大质量 安全事故 发生 次 经济损失 死亡 人 重伤 万元 人 —3— 从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人 企 从业人员年平均人数 业 有中专以上学历 人； 其中： 管理人员 人 人 人 从 有职称人员 人 业 其中：中级职称 人 人 高级职称 人 工 总数： 程 技 其中：中级职称 术 高级职称 人 员 聘用退休技术人员 员 项 状 目 经 况 理 总数 人 一级 人 二级 人 三级 人 企 业 财 务 生 产 经 营 状 况 人 人 人，其中持证上岗 人 人，其中持证上岗 人 人，其中持证上岗 人 人，其中持证上岗 人 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 企业总收入 万元 建筑业增加值 万元 建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净额 万元 净利润 万元 营业利润 万元 % 建筑业劳动生产率 万元/人 净资 产收益率 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 % 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 % 近三年工程结算收入 设 备 施工员 持 证 质检员 上 预算员 岗 安全员 人 年 年 年 万元 万元 万元 机械设备总台数 台(件) 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人 主项 增项（4） 企业原资质等 增项（1） 级及批准时间 增项（2） 增项（5） 增项（3） 增项（7） 增项（6） 原资质证书号 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示 —4— 二、企 业 简 介 注：本简介可复制加页 —5— 三、企业组织机构框图 —6— 四、企业经理简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电 话 由何年、月至何年、月 移动电话 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写 —7— 五、企业技术负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电 话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 注：工作简历从参加工作开始连续填写 —8— 年 月 日 六、企业财务负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 管理资历 电 话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写 —9— 七、企 业 项 目 经 理 名 单 序号 姓 名 注：本表可复制加页 — 10 — 身份证号码 专业 级别 (证书填写的为准) 证书编号 八、企 业 自 有 主 要 机 械 设 备 序 设备及仪器名称 号 数量 功 率 （台） (千瓦) 型号/产地/出厂日期 价值（万元） 原值 净值 注：本表可复制加页 — 11 — 九、取得公路相关资质后的公路工程业绩表 序 号 工 程 名 称 工程类别 工程所 (按路基、 在省(市) 技术 路面等专 及地区 标准 业填写) 工 程 规 模 建设 规模 合同价 结算价 开、竣工 (万元) (万元) 时 间 质量 评定 结果 注：1.本表按竣工时间先后填写本企业主要工程业绩； 2.工程类别,按照资质等级标准分类填写； 3.技术指标是指公路的技 术等级、桥梁的最大单跨、隧道的净宽等指标，路面的类别及厚度； 4.建设规模是指公路、桥梁、隧道、安全设施的 长度，路面的面积；5、本表可复制加页 — 12 — 十 、 企 业 现 有 资 质 类 别 和 等 级 (全 部 ) 本企业现有主项资质 施工总承包 专 业 承 包 序列 类别 本企业现有增项施工总承包资质 级 本企业现有增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 (公章) 月 日 法定代表人签字： 年 十 一 、 市 (州 )交 通 主 管 部 门 审 查 意 见 经审查，该企业的下列公路施工相关资质均符合省建设厅和省交通厅制定的《四川省公 路工程施工企业资质清理(复查)实施方案》和《公路工程施工相关各项资质清理(复查) 标准》的要求，同意上报省交通厅。 同意该企业的主项资质 施工总承包 专 业 承 包 序列 同意该企业下列增项施工总承包资质 类别 级 同意该企业下列增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 年 (公章) 月 日 — 13 — 十 二 、 市 ( 州 ) 建设行政主管部门审查意见 经审查，该企业的下列公路施工相关资质均符合省建设厅和省交通厅制定的《四川省公 路工程施工企业资质清理(复查)实施方案》和《公路工程施工相关各项资质清理(复查) 标准》的要求，同意上报省交通厅。 同意该企业的主项资质 施工总承包 专 业 承 包 序列 同意该企业下列增项施工总承包资质 类别 级 同意该企业下列增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 年 (公章) 月 日 十三、省交通厅审查意见 经审查，该企业的下列公路施工相关资质均符合省建设厅和省交通厅制定的《四川省公 路工程施工企业资质清理(复查)实施方案》和《公路工程施工相关各项资质清理(复查) 标准》的要求，同意下列资质并送建设厅审批。 同意该企业的主项资质 施工总承包 专 业 承 包 序列 同意该企业下列增项施工总承包资质 类别 级 同意该企业下列增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 年 — 14 — (公章) 月 日 十四、省建设厅审批意见 经审查，该企业的下列公路施工相关资质均符合省建设厅和省交通厅制定的《四川省公 路工程施工企业资质清理(复查)实施方案》和《公路工程施工相关各项资质清理(复查) 标准》的要求，同意下列资质。 同意该企业的主项资质 施工总承包 专 业 承 包 序列 同意该企业下列增项施工总承包资质 类别 级 同意该企业下列增项专业承包资质 1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级 2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级 9. 类别 级 3. 类别 级 4. 类别 级 10. 类别 级 4. 类别 级 5. 类别 级 11. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级 年 (公章) 月 日 — 15 — — 16 —