附件4：三江学院不参加大学生医保知情告知书.doc

附件 4：三江学院不参加大学生医保知情告知书 姓 名 学 号 社会保障号 学 院 专 业 联系电话 我校大学生参加城镇居民基本医疗保险参保工作已启动。为确保该项工作的严肃性， 对于个人自愿放弃参加大学生城镇居民医保者，以填写《三江学院不参加大学生医保知情 告知书》的形式确认上报。在确认前，请先阅读根据上级文件归纳的主要内容（详细内容 参见《三江学院大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》 ）： 1、我校各类全日制本科大学生（含高职院）均可参加南京市城镇居民基本医疗保险。 2、按照宁人社【2018】169 号文件规定，2021 年大学生医保筹资标准为每学年 750 元/ 人，其中个人缴纳 150 元/人，政府补助 600 元/人。大学生个人缴费原则上由大学生本人 和家庭负担。享受困难群体医保政策的学生，需递相关证明材料，审核通过后个人医保缴 费全额由财政承担。 3、按照宁人社【2014】156 号文件规定，新入学大学生入学报到时按学制年限一次性 办理参保缴费,其医疗待遇享受期为入学当年 9 月 1 日至毕业当年 8 月 31 日。因转学、退 学等原因不能继续享受南京市城镇居民医疗保险待遇的,退还所余学年个人医保缴费部分。 保障范围和待遇水平不低于南京市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。 4、保障范围包括住院、门诊大病（包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透 析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）、门 诊精神病、门诊艾滋病、人身意外伤害及生育医疗费用。大学生医保的药品、医疗服务目 录以及医院服务范围均参照南京市居民医保目录及学校相关文件执行。 本人已知情上述内容以及《南京市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本 医疗保险的实施意见》、《三江学院大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（修订 版）》等文件中所有条款并已告知本人家长同意及辅导员知晓。 本人自愿不参加三江学院南京市城镇居民基本医疗保险，该学年在校期间发生的所有医疗费 用由本人及家庭承担。本知情书一式三份，学工部、学院/校区、学生各执一份。 学生签字： 家长签字 辅导员签字： 学院签章： 年 月 日