西北师范大学学生申请休学登记表（请双面打印）.doc

西 北 师 范 大 学 学 生 申 请 休 学 登 记 表 姓名 性别 学号 民族 学院 专业 详细通 讯地址 政治 面貌 出生 日期 籍贯 入学 时间 学 生 照 片 班级 家长姓名 及工作单位 申 请 休 学 的 原 因 申请休学期限：自 年 月至 年 月。 本人签字： 年 月 ( 因 病或 事有 关 要单 求位 休 学的 ，意 医见 院 ( ) ) 主治医师（或主管领导）签字： 年 月 日 日 院 领 导 审 查 意 见 院长签字： （公章） 年 教 务 处 意 见 批准该生自 年 月至 年 月 月休学 学年。 经办人： 教务处长签字： （公章） 年 是 否 继 续 休 学 日 月 日