天津医科大学在学研究生出国(境)申请表（一式三份）.doc

天津医科大学在学研究生出国（境）申请表 培养单位： 姓 专业: 名 性 别 出生日期 政治面貌 学位类型 学 号 导师姓名 预计毕业年月 联系电话 与电话 是否开题 □ 博士生□ 年 月 E-mail 地址 身份证号码 语种 □ 专业学位 留学单位或会议名称 硕士生 外语 □学术学位 年 月 日 是否免试 考试时间 WSK 成绩 其他 托福成绩 状况 前往国家 （如有多个请依次列出） 在外期限 天(月) 出国（境）路线 拟出境日期 年 月 日 拟回国日期 年 月 日 （列出国家即可，例：中国——美国） 出国(境)类别 培训进修、交流类型 是否申请延期毕业：□是（须提供申请表）□否 参加会议（ ） 国家留学基金委项目 护照号/通行证号： 访问考察（ ） （ ） 合作研究（ ） 攻读学位（ 其它 ） 有效期至： 校级联合培养 （ 其他（ ） ） 是否基于校际合作协议 □是 □否 此表一式三份，研究生院、国际交流处、本人各留存一份。 参加会议须提供会议通知或会议邀请函。 年 月 日 境外联系方式 境外单位名称 联系电话或邮箱 （该项须用中文详细填写） 出国（境） 任务的具 体内容、 预期目标 本人签字： 导师审 查意见 （思想 素质、学 习态度、 科研能 力、对本 学科的 促进作 用等） 导师（签字）： 年 所在 基层 单位 研究生 管理 部门 审查 意见 日 月 日 （公章） 主任（签字）： 年 此表一式三份，研究生院、国际交流处、本人各留存一份。 参加会议须提供会议通知或会议邀请函。 月 研究 生院 审批 意见 研究生院签章： 年 国际交 流与合 作处 备案 回国 报到 月 国际交流与合作处： 年 月 本人签字： 此表一式三份，研究生院、国际交流处、本人各留存一份。 参加会议须提供会议通知或会议邀请函。 回国时间： 日 （公章） 日（公章）