附件3：东华大学大学生海外学习基金申请表.doc

东华大学海外学习基金申请表 拟参加项目名称 姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 学号 所在学院、专业 照片 是否困难生 □是 联系地址 □ 否 就学阶段 □本科 □硕士 □博士 联系电话 (手机) 专业绩点排名（研 电子邮箱 是否有不及 格课程 究生请提供专业课 程平均成绩） 外语水平/证书 （若有，请一并提 供证书复印件） 家庭主要 关系 成员姓名 拟出访国家（地区） □否 □是，有 门课程。 爱好/特长 年龄 工作单位 联系电话 拟出访学校 本次国际交流项目 的预计费用(机票、 住宿、学费等) 项目起止时间 以往留学经 历（请注明 留学国家、 学校以及资 助方式） 奖惩情况 （从大学填起） 东华大学国际合作处，松江校区：行政楼 409 室；延安西路校区：国际文化交流学院 113 室 在校期间参与学生 组织、活动、社会 实践、海外学习经 历等 （从大学填起） 科研工作及成果、 发表论文 （若有，请附发表 文章复印件） 申请理由 （200 字以内，可附 页） 我承诺以上信息真实、准确。 申请人（签名）： 填表时间： 年 月 日 学生综合评价（本 科生辅导员、研究 生导师填写） 辅导员/导师签字： 年 月 日 （根据参与项目是否符合培养计划及是否符合奖助金申请条件，并综合学院相 所在学院（系、所） 关部门的要求与对学生的综合评价，给出推荐意见。） 推荐意见 签名： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 （单位公章） 教务处/研究生部 意见 学生处 意见 国际合作处 意见 东华大学国际合作处，松江校区：行政楼 409 室；延安西路校区：国际文化交流学院 113 室