巢湖学院假期学生留校申请表.doc

巢湖学院假期学生留校申请表 申请人姓名 院 性别 系 出生年月 政治面貌 专业年级 校内原住址 职 假期住址 务 联系方式 申请事由 家庭详细住址及邮编 家庭电话 审批意见： 院系负责人签字： 盖 章 年 月 日 巢湖学院假期留校学生自律承诺书 为加强对假期留校学生的管理，结合假期学生工作安排，特制定巢湖学院假期留校学 生自律承诺条款： 1、服从学校有关部门对宿舍安排、水电供应等统一管理，严禁违章使用电器和在宿舍 抽烟、使用明火。宿舍不得留宿他人，不得在外住宿。 2、自觉遵守法律法规和学校各项规章制度，在校行为举止文明。 3、不擅自离开本市，如需离开本市，严格向所在院系和用工部门履行请销假手续。 4、假期校内勤工助学活动需履行审批手续，谁用工谁负责，学生要服从勤工助学和用 人单位的管理。 5、假期在校内学生的一切活动（除学校有组织的集体活动外），均视为个人行为，发 生的一切事故，由本人负责，学校不承担任何责任。 本协议书一式叁份，相关院系、用工部门和学工部各执壹份。 学生本人签字： 日期： 院系负责人签字： 日期： 用人单位负责人签字： 日期： 巢湖学院假期留校学生统计表 院系： 序号 填报日期 班级 姓名 家庭详细住址 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 假期留校学生管理负责人： 联系方式： 2 家庭联 系电话 本人联 系电话 年 月 是否在校 过春节 日 备注