山东省自然科学学术创新奖申报书-A.doc

附件 2 编 学 号： 科： 山东省自然科学学术创新奖申报书 申 报 人： 专业专长： 所在单位： 推荐单位： 申报时间： 年 月 山东省科学技术协会 日 制 — 1 — 填 表 说 明 一、填写本表前，请认真阅读《山东省自然科学学术创新奖 评选办法》等有关文件，实事求是填写。 二、本表作为山东省自然科学学术创新奖评审的基础文件和 主要评审依据，用 A4 纸打印，一式 5 份报送。 三、封面“编号”和“学科”由评选奖励办公室统一填写。 四、申报人所在单位、推荐单位应对申报书进行严格审查， 确保推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和 国保守国家秘密法》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 如申报人发生评审异议，须积极配合工作，协助调查处理，履行 申报人选所在单位、推荐单位的义务并承担相应的法律责任。 —2— 一、申报人基本情况 姓 名 性 别 党 派 贴 照 片 处 身份证号 出生日期 出生地 民 族 文化程度 最高学位 授予时间 工作单位 从事专业 推荐专家 职 务 职 称 所属学科 1. 2. 通讯地址 邮政编码 手机 联系电话 电子信箱 传 真 注：1．所属学科：按照国家学科分类二级学科填写。 2．推荐专家：推荐此申报人的专家姓名。 二、受教育情况（5 项以内） 起止时间 学 校 攻读专业 学位学历 注：请从大学阶段开始，按受教育顺序填写，包括国外学习经历。 — 3 — 三、工作简历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务（职称） 注：工作简历应依据申报人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写（兼职需注明）。 四、加入科技社团情况（6 项以内） 加入时间 —4— 社团名称 社团内职务 五、主要科学成就和贡献 注：申报人应详实、准确、客观地填写为科学技术事业发展所做的创造性工作，为主完成的科学 发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学 技术研究课题情况等。建议 1500 字以内。 — 5 — 六、承担主要科研任务情况（5 项以内） （“起止年月”的立项时间应在 2014 年 1 月以后；“项目来源”主要是指项 目的组织和委托单位；“计划名称”是指承担计划的名称，如“863 计划”或“国 家自然基金重点项目”） 序 号 项目名称 立项编号 （子课题需注明） 起止 年月 经费 (人民币， 万元) 项目 来源 计划 名称 本人 排名 1 2 3 4 5 七、主要荣誉、称号情况（5 项以内，主要为国家级、省部级荣誉） 序号 获得时间 1 2 3 4 5 —6— 荣誉、称号名称 授予部门（单位） 八、曾获科研学术奖励情况（5 项以内，主要为国家级、省部级 奖励，排名应在前三名） 序号 获奖 时间 奖励名称 获奖项目 名称 奖励 等级 本人 授予部门 排名 （单位） 1 2 3 4 5 九、代表性论文（8 项以内，“第一作者”或“通讯作者”的论文） 序 号 论文题目 所有作者 （通讯作 期刊名称 者请标注*） 年份、卷 期及页 码 SCI、EI、 SSCI、 影响 CSSCI 等 因子 收录情况 1 2 3 4 5 6 7 8 — 7 — 十、重要专著情况（5 项以内，只填写担任主编/副主编的著作） 序 号 专著名称 出版社 主编/副主编 发行国家 和地区 年份 1 2 3 4 5 十一、申报人获得知识产权情况（5 项以内） （应为申报人主要科学技术成就和贡献直接相关的已授权的知识产权证 明，主要包括：发明专利权、著作权、设计权及其他产权，授权时间在 2014 年 1 月以后，排序应在前三名） 知识 知识 知识产权 国（区） 授权时间 知识产权名称 序号 人排序 别 产权类别 产权号 1 2 3 4 5 —8— 十二、推荐申报意见 申报人 意见 我承诺以上申报材料全部内容属实，且不存在任何违反 《中华人民共和国保守国家秘密法》等有关法律法规及侵犯 他人知识产权的情形。 签字： 年 月 日 所在单位 意见 盖章 年 月 推荐单位 意见 日 盖章 年 月 日 注：申报人选所在单位、推荐单位要严格按照《山东省自然科学学术创新奖评选办法》 有关规定和评选通知中明确的具体要求，对申报书进行严格审查，确保推荐材料全部 内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密 规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如申报人发生评审异议，须积极 配合工作，协助调查处理，履行作为申报人选所在单位、推荐单位的义务并承担相应 的法律责任。 — 9 — 十三、评审意见 评 审 委 员 会 意 见 主任签字： 年 月 日 年 月 日 省 科 协 意 见 盖 — 10 — 章