广东省2013年高等学校本科插班生招生体格体检表.doc

2013 年广东省普通高校本科插班生体格检查表 准考证号： 市 县（市、区） 姓名 考生签名： 性别 文化程度 民族 籍贯 现住所及 通讯处 出生 年 月 职业 日 婚否 半身一寸 脱帽相片 原毕业学 校或工作 单位 体检医院 体检章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸眼视力 右 矫正视力 左 眼科 其他 眼病 听力 耳鼻喉科 色觉检查 右 公尺 嗅觉 左 公尺 耳鼻咽喉 右 矫正度数： 左 矫正度数： 彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ 单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 医师意见 （签字） 1.眼 科 正常□ 迟钝□ 丧失□ 正常□ 异常□ 2.耳鼻喉科 耳鼻喉科异常 唇腭：正常□ 异常□ 牙齿：正常□ 异常□ 3.口腔科 口腔科 口吃：否□ 是□ 口腔异常 身高： 体重： 厘米 皮肤: 正常□ 异常□ 公斤 面部： 正常□ 异常□ 医师意见 外科 颈部：正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□ 四肢：正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□ 外科异常 签字 内科 血压 收缩压： 舒张压： kpa kpa 发育情况 良好□ 差□ 神经系统 正常□ 异常□ 呼吸系统 正常□ 异常□ 心脏及血管 正常□ 异常□ 肝 正常□ 异常□ 脾 正常□ 异常□ 胸部透视 正常□ 异常□ 医 师 意 见 签字 胸透异常 内科异常 转氨酶：正常□ 异常□ 医 师 意 见 肝功能 肝功能异常： 签字 体检结论 体检医院意见 复审意见 备注 注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已 录取入学，也必须取消入学资格。 2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√” 。 3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。 体检日期：二О一 年 月 日