附件2：“天山英才”培养计划教育教学名师培养项目申报表（普通本科院校）.docx

附件 2 “天山英才”培养计划教育教学名师 培养项目申报表 （普通本科院校） 申 报 人 姓 名 申报项目名称 主 讲 课 程 学 科 大 类 推荐学校（盖章） 填 表 时 间 2023 年 月 新疆维吾尔自治区教育厅 制 — 1 — 日 填 表 说 明 1. 本表供“天山英才”培养计划教育教学名师培养项目申报 人使用。 2. 本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。 3. 申报人所填内容，由所在学校负责审核。 4. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截 止时间是 2023 年 5 月 1 日。 — 2 — 一、基本情况 姓 名 出生日期 政治面貌 身份证件类型 民 □居民身份证 □澳门特区护照/身份证明 性 别 族 □香港特区护照/身份证明 台湾居民来往大陆通行证 护照 身份证件号码 最高学历 授予单位 学科门类 授予时间 一级学科 现任专业技术 职务 （晋升时间） 从事高等教 育教学工作 累计年限 现任行政职 务 （任命时间） 移动电话 电子邮箱 教师资格证书 （获取时间） 联系地址 奖励名称 奖励等级 颁奖单位 获奖时间 本人排名 项目名称 项目来源 经费（万元） 起止时间 本人排名 何时何地 受何奖励 承担省级 及以上重要 教改项目 情况 （2017 年 以来） — 3 — 论文题目、专著 名称/教材名称 时间 期刊名称、卷次/出版社 本人排名 主要教学改革 与研究论文、 论著及主编教 材情况（2017 年以来） 近 10 年主要教学工作经历 起止时间 所从事教学专业领域 及岗位 工作单位 — 4 — 年教学 时数 二、师德表现情况 思 （限填 500 字） 想 政 治 与 师 德 师 风 表 现 简 况 （限填 300 字） 学 生 评 价 情 况 — 5 — 三、教学工作情况 1. 主讲课程情况（2017 年以来） 总学 授课 课程名称 授课生 起止时间 教学考 授课班级 对象 总数 — 6 — 时数 核结果 2. 其他教学环节 （含指导学生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计、竞赛获奖等，限填 300 字） 3.教学手段开发、应用情况 （教学手段主要指利用现代信息技术与教育教学深度融合，积极推广在线教学、混合式教学 等，限填 300 字） 4. 教学内容更新和教学方法改革情况 — 7 — （限填 400 字，含课程思政情况） 5. 指导、培养青年教师，团队和教学梯队建设情况 （限填 400 字） — 8 — 四、项目设计论证 对标“六个一”的培养任务，填写对拟开展项目的研究思路、实施方法、预期目标等，限 3000 字。 1.选题依据：项目的应用价值、现状分析（不少于 800 字） — 9 — 2.研究内容：研究目标、研究内容和拟解决的教学中的关键问题（不少于 800 字） — 10 — 3.实施方法： 项目实施的方式方法 、具体实施方案(含年度进展情况及实施计划)及可行性分析 （不少于 800 字） — 11 — 4.预期成果： 项目 成果形式、使用去向及预期社会效益等（预期成果至少包含校级以上教学成 果奖、校级以上教学比赛获奖、教材、专著、论文集、优质课程建设成果、教学改革研究报告、 名师（名校长）工作室建设成果、教学团队建设成果中的六项） 使用去向及 序号 成果名称 成果形式 成果等级 完成时间 预期社会效 益 — 12 — 专业技术 姓名 学历 出生年月 在项目中的 工作单位 职称 团 队 成 员 — 13 — 学位 分工 五、申请预算 1.项目经费预算表 经费 三年申请总经费： 预算科目 总预算数 ⑴ ⑵ 一、预算来源合计 （一）自治区财政拨款 （二）自筹经费 1.其他财政拨款 （1）国家部委拨款 （2）地州市财政拨款 （3）主管部门配套 2.承担单位自有货币资金 3.从银行获得的贷款 4.其他资金 二、支出预算合计 （一）直接费用 1.设备费 其中：购置设备费 2.业务费 3.劳务费 （二）间接费用 （三）个人生活补助 — 14 — 万元（保留两位小数） 其中：自治区财政拨 款 ⑶ 备注 ⑷ 2.年度经费预算 年度 支 出 明 细 金 额（元） 2023 2024 2025 — 15 — 计 算 根 据 及 理 由 六、培养、推荐意见 学校今后 3 年对推荐 人选的培 养计划 在 3 年培养期及期满后，支持培养对象在教学改革、工 作室建设、教学团队等方面给予全面支持，发挥引领示范作 申报学校 用。 承 诺 校长（签章） （公章） 年 月 日 申报学校 意 见 校长（签章） （公章） 年 月 日 主管部 门意见 （公章） 年 — 16 — 月 日